医療費が高くなった
1ヶ月間(1日〜月末まで)に医療機関の窓口で支払った額が、自己負担限度額と呼ばれる額を超えた場合、超えた分が払い戻される高額療養費制度があります。
自己負担限度額は、年齢や所得状況になどにより設定されています。
手術などで医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、限度額適用認定証を提示すると便利です。
高額療養費の受け取り方法
高額療養費を受け取るには、2つの方法があります。
-
医療費を支払った後に払い戻しを受ける方法
申請は必要ありません。
医療機関の窓口で支払ってから、高額療養費を受け取るまで3ヶ月ほどかかります。
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事前申請しておき窓口での支払いを抑える方法
申請が必要ですが、医療機関の窓口で支払う額を抑えられます。
| 必要書類 | 限度額適用認定申請書 |
|---|---|
| 対象者 | 加入者全員 |
| 提出先 | 健康保険組合 |
| 備考 |
原則、届出があった月の１日から発行します。
※医療費が自己負担限度額を超えた場合、診療月の概ね３ヶ月後に払戻しされます。事業所宛のお支払いとなります。 |
自己負担額を世帯で合算できる場合
被保険者や被扶養者が同月に病気やけがで医療機関を受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。
対象
・1つの医療機関を受診した際の1ヶ月の自己負担額が21,000円以上の場合（同じ医療機関であっても医科入院、医科外来、歯科外来などに分かれる）
・同世帯の被保険者と被扶養者（同一の健康保険に加入している）の医療費
※1回分の窓口負担では上限額を超えなくても同じ月であれば複数回受診した支払額が合算されます。
多数該当の場合
直近12ヶ月間、同一世帯で3月以上高額療養費に該当した場合には、4月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされて設定されます。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 140,100円 |
| 53万～79万円 | 93,000円 |
| 28万～50万円 | 44,400円 |
| 26万円以下 | 44,400円 |
| 低所得者 | 24,600円 |
特定疾病の場合
特定の疾病（血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患）の長期患者は認定を受けると、自己負担額が1ヶ月10,000円で済みます。 ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。 該当する方は「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
自己負担限度額の詳細
70歳未満の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
4回目以降
(多数該当) |
|---|---|---|
| 83万円以上 |
252,600円＋
(総医療費-842,000円)×1％ | 140,100円 |
| 53万円以上 |
167,400円＋
(総医療費-558,000円)×1％ | 93,000円 |
| 28万円以上 |
80,100円＋
(総医療費-267,000円)×1％ | 44,400円 |
| 28万円未満 | 57,600円 | 44,400円 |
70歳以上の場合
| 所得区分 |
外来特例
（個人） | 高額医療費算定基準額 |
4回目以降
(多数該当) |
|---|---|---|---|
|
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上) |
252,600円＋
(総医療費-842,000円)×1％ | 140,100円 | |
|
現役並み所得Ⅱ
(標準報酬月額53万円以上79万円以下 課税所得380万円以上) | 167,400円＋ (総医療費-558,000円)×1％ | 93,000円 | |
|
現役並み所得Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上50万円以下 課税所得145万円以上) |
80,100円＋
(総医療費-267,000円)×1％ | 44,400円 | |
|
一般
(標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満) | 18,000円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | - |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,000円 | - |
注意点
- 総医療費とは医療費の総額(10割)です。
- 1年間に3ヶ月以上高額療養費の支給を受けている場合は4ヶ月目から自己負担額がさらに軽減されます。
- 70歳以上の方は金額が異なります。